הטיפול בסרטן
ניתן להבחין בין מספר סוגים של טיפולים כימוטרפיים:
הטקסנים –
מתערבים באופן ההתחלקות של התאים הסרטניים.
כדוגמת טקסול, טקסוטר, אברקסן.
האנתראציקלינים –
פוגעים בחומר הגנטי של התאים הסרטניים.
לדוגמא: אדריאמיצין, דוקסיל.
טיפולים מבוססים פלטינום –
קרבופלטין, ציספלטין, אשר נקשרים לחומר הגנטי של התא הסרטני, גורמים לו נזק וכך מפריעים לצמיחתו והתחלקותו.
טיפולים הפוגעים בנוקלאוזידים של התא –
כמו ג'מזר (גמציטבין) שהיא תרופה כימותרפית הפוגעת בייצור הדי־אן־אי של תאים סרטניים ועל ידי כך מונעת את התרבותם ומביאה למותם.
לרוב הטיפולים הכימוטרפים ניתנים במשלבים כמו קרבו-טקסול, או קרבו-ג'מזר.
הטיפולים ניתנים לרוב אחת לשלושה שבועות (פרוטוקול סטנדרטי), לעיתים ניתן לפצל את הטיפול התלת-שבועי לטיפול שבועי עם שבוע מנוחה בין מחזור למחזור.
שאלי את האונקולוג\ית שלך מה אופטימלי עבורך.
ג'מפרלי (דוסתרלימב) הינה תרופה השייכת לקבוצת טיפולים הנקראת אימונותרפיה, אשר מטרתם לסייע למערכת החיסון של המטופל, לפעול ולהשמיד את תאי הסרטן בגופו. התרופה מאושרת לטיפול בנשים עם סרטן רירית רחם מסוג dMMR/MSI-H, בשלב מתקדם או אשר מחלתן התקדמה לאחר טיפול בכימותרפיה מבוססת פלטינום.
מערכת החיסון מורכבת ממגוון סוגי תאים אשר מטרתם העיקרית הינה לזהות ולהילחם בפולשים זרים החודרים לגופנו. בנוסף לתפקיד זה, תאי מערכת החיסון מסוגלים גם לזהות ולהשמיד תאים לא תקינים שנוצרים בגופנו ובכך למנוע התפתחות של מחלת הסרטן. למרות קיומה של מערכת זו, תאי הסרטן מצליחים לעיתים לפתח מנגנוני התחמקות מאותם תאי מערכת החיסון וע"י כך תאים אלה אינם מושמדים והם ממשיכים להתחלק ולהתרבות.
אחד ממנגנוני ההתחמקות שבו "משתמשים" תאי הסרטן בכדי למנוע את השמדתם ע"י מערכת החיסון, נקרא אימנו-צ'קפוינט (immune checkpoint), מנגנון זה הינו מנגנון בקרה טבעי הנועד למנוע השמדה שגויה של תאים (תאים אשר מצד אחד מזוהים ע"י מערכת החיסון כתאים לא תקינים אך מצד שני אינם באמת מיועדים להשמדה).
מנגנון זה מופעל בעזרת ביטוי חלבון ע"ג התא (חלבון הקרוי PD-L1) אשר נקשר לחלבון שנמצא ע"ג תאי T (חלבון הקרוי PD-1). כאשר שני חלבונים אלו נקשרים אחד לשני, מופעל מנגנון אשר מנטרל את פעילות תא הT ומונע ממנו להשמיד את התא שמבטא את חלבון PD-L1. כאמור, חלק מתאי סרטן "מצליחים" לצבור שינויים גנטיים (מוטציות) אשר יאפשרו להם לבטא את החלבון הזה ובכך למנוע את השמדתם ע"י מערכת החיסון.
דוסתרלימב הינה תרופה המורכבת מנוגדן חד-שבטי המכוון כנגד חלבון הPD-1.
כאשר הנוגדן בתרופה נקשר לחלבון זה הוא מונע ממנו להיקשר לחלבון PD-L1 המוצג ע"ג תאי הסרטן, ובכך תאי הסרטן אינם מצליחים לנטרל את פעילות מערכת החיסון והם מושמדים.
במחקרים קלינים שונים התברר שטיפולי אימונותרפיה מסוג אימנו-צ'קפוינט יעילים במיוחד בתאי סרטן אשר מכילים מרקר גנטי שנקרא dMMR/MSI-H. קבוצה זו של נשים, אשר תאי הסרטן שלהם מוגדרים כ dMMR/MSI-H הינן בעלות סיכוי גבוה יותר להגיב לטיפולים אלו ולמנוע את התקדמות המחלה.
קיטרודה (פמברוליזומאב) –
התרופה נועדה לסייע לתאי מערכת החיסון להילחם בתאי הגידול. כאשר תאי הגידול מבטאים על פני מעטפת התא חלבון בשם PD-L1 הוא נצמד לחלבון PD-1 על פני תאי ה-T השייכים למערכת החיסון ובכך מנטרלים את פעילותם. התרופה חוסמת פיזית את הצימוד בין תאי ה-T לתאי הסרטן ובכך מאפשרת לתאי ה-T לפעול כנגד התאים הסרטניים. קיטרודה נמצאה יעילה לטיפול בגידולים סרטניים שמאופיינים בריבוי מוטציות או שהם בעלי ערך MSI גבוה (MSI-H: High Microsatellite Instability) – מאפיין תאי שמעיד על אי יציבות גנטית, שמאפיינת סוגי גידולים שונים, או למטופלות שגידולן מבטא dMMR. הטיפול בקיטרודה ניתן למטופלות סרטן רירית הרחם שגידולן מבטא dMMR ומצוי בסל הבריאות החל מטיפול בקו שני. למטופלות סרטן רירית הרחם שמבטאות pMMRהטיפול ניתן בשילוב עם לנבימה (לנבטיניב) (ראי ערך בהמשך). למטופלות סרטן צוואר הרחם שמבטאות CPS גבוה, הטיפול ניתן החל מקו ראשון בשילוב כימוטרפיה ומצוי גם הוא במסגרת סל הבריאות החל משנת 2023.
אווסטין (בווציזומאב) –
גידולי סרטן מפתחים לעצמם מערכת כלי דם ענפה כדי שיוכלו להתפתח ולשרוד. מעכבי אנגיוגנזיס כמו אווסטין או MVASI מתערבים בהתפתחות כלי דם אלו, ובכך מונעים מהגידול את אספקת הדם, החמצן ומרכיבים נוספים להם הוא זקוק להתפתחותו.
לינפרזה (אולפריב), רוברקה (רוקפריב), ז'ג'ולה (נירפריב) (תרופות ממשפחת מעכבי ה- PARP) –
פארפ הוא חלבון המצוי בתוך התאים והמסייע בתיקון נזקי דנ"א (DNA). תאי סרטן נושאים פגם בדנ"א וזקוקים לאספקת פארפ לתיקון הפגם. התרופות מסוג מעכבי פארפ חוסמות את אספקת חלבוני הפארפ לתאי הסרטן ומונעות את תיקון הפגמים בגרעין התאים. בכך הן מעודדות את הרג תאי הסרטן ואת עצירת התפתחות הגידול או הקטנתו. תרופות אלו מתאימות למטופלות סרטן שחלה שהן נשאיות BRCA או שבדיקת ה-HRD שלהן חיובית (לינק).
מעכב TKI – לינבטיניב (לנבימה) –
לנבימה פועלת בשני דרכים כנגד הגידול הסרטני. בדרך אחת, חוסמת את האותות שגורמים לתאים סרטניים לגדול. חסימה זו יכולה לגרום לתאי הסרטן למות. לנבימה גם פועלת לעיכוב התאים הסרטניים מלהצמיח כלי דם חדשים.
המשמעות היא שתאי הסרטן אינם מקבלים את החמצן והחומרים המזינים להם הם זקוקים כדי לשרוד, כך שהגידול עשוי להתכווץ או להפסיק לגדול. הטיפול ניתן בשילוב קיטרודה למטופלות סרטן רירית הרחם גרורתי או חוזר, שגידולן מבטא pMMR. לצערנו הטיפול איננו בסל התרופות, ואנחנו עובדות קשה על מנת להכלילו בסל לרווחת המטופלות.
קרינה חיצונית (רדיותרפיה):
בטיפול זה קרני רנטגן חודרות בעוצמה לאזור הגידול, פוגעות בתאים הסרטניים בעת התחלקותם וכך יכולות להקטין את הגידול ואף להשמידו.
כדי לוודא שהטיפול יהיה יעיל ככל האפשר, נעשה תכנון קרינה באמצעות סימולציה – צילום חתך רוחבי של האזור המטופל המאפשר לסמן במדויק את מיקום הקרינה.
לרוב הטיפול בקרינה חיצונית ניתן חמישה ימים בשבוע במשך ארבעה עד שישה שבועות.
קרינה פנימית מקורבת (ברכיתרפיה):
ברכיתרפיה היא קרינה מקורבת, המאפשרת לנו לקבל מנת קרינה גבוהה יותר מזו שקיבלנו בקרינה החיצונית. הקרינה ניתנת ישירות לגידול עצמו תוך הפחתה של החשיפה לקרינה לרקמות הבריאות שמסביב, כגון המעי ושלפוחית השתן. הטיפול משלים את הטיפול שקיבלנו והוא חשוב מאוד לצורך הריפוי שלנו.
תוכנית הקרינה החיצונית הוא אחידה לכל ימי הטיפול. לעומת זאת הקרינה בברכיתרפיה מתוכננת באותו היום, בזמן הטיפול לפי הסימולציה שעושים בזמן הטיפול.
המשמעות היא דיוק גדול בהרבה ועלייה משמעותית היעילות הטיפול.
הטיפול בברכיתרפיה מתחיל כשבועיים-שלושה לאחר תחילת מתן הקרינה החיצונית.
מספר הטיפולים הניתן נע בין ארבעה לחמישה טיפולים, הניתנים בין פעם לפעמיים בשבוע. חשוב מאוד לשמור על מינון זה ולא לדחות טיפולים על מנת לקבל תוצאה אפקטיבית יותר.
ברוב מקרי סרטן צוואר הרחם הברכיתרפיה היא קרינה טיפולית.
ברוב מקרי סרטן רירית הרחם הברכיתרפיה הינה קרינה מניעתית, בוסט המונע חזרה של הסרטן.
סוגי קרינה
LDR – מינון קרינה נמוך – קרינה הניתנת במינון נמוך על פני כמה ימים.
HDR – מינון קרינה גבוה – הקרינה חזקה וכל טיפול נמשך זמן קצר מאוד, והקרינה ניתנת רק למשך 5 עד 20 דקות.
בישראל נהוג להשתמש ב HDR
סוגי מוליכים
בברכיתרפיה משתמשים במוליכי קרינה, שמטרתם להוליך את הקרינה לאיזור הגידול. ישנם מספר סוגי מוליכים – והרופא\ה מתאימ\ה את המוליך המתאים ביותר למטרת הטיפול, המיקום והמצב הרפואי.
סוגי מוליכים:
PLV – מוליך באורך חלקי – partial-length vaginal (PLV) brachytherapy.
FLV – מוליך באורך מלא – Full-length vaginal (FLV) brachytherapy
תמונה של המנח המוליך בתוך הגוף:
תמונה פלטשר, תמונה טאנדם, תמונה צילינדר וגינלי
בהתאם למוליך הפרוצדורה נעשית עם או בלי הרדמה מקומית או כללית, שנועדה למנוע תחושת כאב.
סוגי הרדמה \ טשטוש:
- הרדמה מלאה בזמן התקנת המוליכים: ההרדמה המלאה היא רק במהלך התקנת המוליך בסיום התקנת המוליך, כאשר מחזירים אותנו לחדר ההתאוששות, מעירים אותנו מההרדמה (הרדמה מלאה מחייבת נוכחות של מרדים וחדר ניתוח). ברגע שאנחנו מתעוררות מההרדמה אנחנו גם מתחילות להרגיש. בדרך כלל בשלב הזה הצוות ייתן משככי כאבים בכדי להקל על התחושה.
- הרדמה ספינלית, בגב: ההבדל העיקרי בין שתי ההרדמות הוא שההרדמה הספינלית נמשכת כ-3 שעות (לאורך כל הטיפול) וההרדמה המלאה היא רק ל-20 דקות (בזמן התקנת המוליכים) ואחרי 20 דקות צריך לתת תרופות נגד כאבים לפי הכאבים שאת מרגישה.
למרות שזה נשמע מאוד מלחיץ, הזריקה בגב נמשכת כ- 10 שניות שאחריה אנחנו לא מרגישות כמעט שום דבר למשך הרבה זמן.
לפני טיפול הברכי הראשון:
לפני הפעם הראשונה עליך להפגש עם רופא מרדים, אליו תגיעי לאחר שביצעת בדיקת שתן, דם ואק"ג. לאחר הפגישה עם המרדים תעברי את שאר הבדיקות הנדרשות בהן ילווה וידריך אותך צוות המחלקה בו את מטופלת. כל פעם לפני ברכיתרפיה, יום – יומיים לפני – תצטרכי לבצע בדיקות דם (כמו לפני כימו). מומלץ לשלוח את תוצאות הבדיקות למזכירה או לאחות במכון בו את מטופלת ולוודא שהתוצאות מאפשרות לך ביצוע הברכיתרפיה במועד שנקבע.ביום של הטיפול
התהליך משתנה קלות ממכון למכון, אנו נתייחס להנחיות הבין-לאומיות. ברוב המכונים הברכי מתבצעת בשעות אחר הצהריים, זה מקל על זרימה מהירה של הטיפול מכיוון שרוב טיפולי הקרינה החיצונית ניתנים בשעות הבוקר. את תקבלי תדרוך מלא במכון בו את מטופלת לגבי שעות צום מאוכל ושתייה. ההכנה בבית: צום:- חשוב מאוד לאכול ארוחת בוקר מלאה תחילות בצום, וליטול את התרופות הקבועות יחד עם הארוחה.
- 6 שעות לפני הברכי צריך להתחיל בצום מאוכל.
- שעה לפני הברכי להתחיל גם צום ממים.
- הצום מאוכל ומים חשוב מאוד מפני שאנחנו מקבלות טשטוש או הרדמה והקיבה שלנו חייבת להיות ריקה בכדי לא לעלות אוכל בושט בזמן הפרוצדורה כאשר אנחנו שוכבות.
מהלך הטיפול
בדרך כלל מהלך הטיפול מרגע הקבלה עד לרגע השחרור הינו כ 3-4 שעות. חשוב להגיע למכון בשעה שנקבעה, כך אנחנו עוזרות לקצר את זמן הטיפול לנו ולכל הנשים המקבלות ברכי באותו היום. חדר שבו נשהה לאורך הטיפול הינו חדר התאוששות, התקנת המוליכים וקבלת הקרינה מתבצעת בחדר ברכיתרפיה (חדר ברכיתרפיה הינו חדר ניתוח נפרד בו יש את כל הדברים הנדרשים לביצוע ההליך).- הגעה למכון וקבלה על ידי אחות שתלווה אותך במהלך כל הטיפול.
- עם ההגעה למכון תקבלי מיטה ובגדים להחלפה, יקחו לך מדדים (לחץ דם, דופק ועוד כמה שאלות כלליות) ויחתימו אותך על טופס הסכמה.
- לאחר החלפת הבגדים תשכבי במיטה שלך, תיפגשי עם המרדים וישימו לך אינפוזיה.
- כאשר יגיע תורך להכנס לחדר הברכיתרפיה, הצוות ילווה ויתדריך אותך לאורך כל הדרך.
- בחדר הברכיתרפיה, במידה וצריך, מתבצעת הרדמה מקומית בגב או הרדמה מלאה.
- לאחר קבלת ההרדמה נשכב במיטה (כמו של גניקולוג), ומסך בד יפריד בנינו לבין האיזור המטופל.
- הרופא/ה המטפל/ת יבדקו אותך בדיקה גניקולוגית ויחברו לך קטטר שתן כדי שלא תצטרכי לקום לצורך מתן שתן. לבסוף הרופא/ה יכניסו את המוליך לאיזור הגידול. כל הפרוצדורה הזו נמשכת כעשרים דקות, והיא אינה מלווה בכאבים.
- בסיום התקנת המוליך, הצוות יעביר אותנו בזהירות למיטה שלנו ויקחו אותנו לעשות סימולציה. סימולציה נועדה לוודא שהמוליך אכן מותקן בדיוק במיקום של הגידול. יש סימולציה עם MRI או CT. לאחר ביצוע הסימולציה הצוות יחזיר אותנו אל חדר ההתאוששות.
- בזמן שאנחנו בחדר ההתאוששות הצוות יתחיל לתכנן את תוכנית הקרינה לאותו היום. התוכנית תהייה בהתאם לסימולציה שבדיוק סיימנו לעשות. לוקח כ- 40 דקות לעשות את התכנון, בזמן הזה אנחנו נמצאות בחדר התאוששות ויכולות לנוח. בזמן הזה, מכיוון שהמוליכים בתוכנו, אסור לנו להזיז את הרגליים והראש בכדי לא להזיז את המוליכים ממקומם.
- לאחר סיום תכנון הקרינה, הצוות יעביר אותך חזרה לחדר הברכי שבו יחברו את המוליך למקור קרינה. זמן הקרינה נע בין 5 ל 20 דקות בהתאם לסוג המכשיר בו משתמשים. (אין קשר בין זמן הקרינה לגודל הגידול) בסיום מתן הקרינה מוצאים את המוליכים ואז מחזירים אותך את חדר ההתאושות.
- לאחר זמן מה, כאשר ההרדמה תפוג לגמרי תשתחררי הביתה.
למה אני יכולה לצפות לאחר הטיפול?
סביר להניח שתחווי הכתמה, דימום או הפרשות מהנרתיק לאחר הסרת המוליך. מומלץ להביא פד סופג. ייתכן שיש לך התכווצויות, בדומה לכאבי מחזור, במשך 24 שעות לאחר ההליך. את יכולה להשתמש במשככי כאבים כדי להקל על ההתכווצויות. את עלולה לחוות צריבה בעת מתן שתן למשך עד 24 שעות. מומלץ לשתות 8-10 כוסות מים ביום. לחלקנו יש שלשולים. מומלץ להימנע מקיום יחסי מין במהלך הטיפול בגלל הרגישות והגירוי שאת עלולה לחוות בנרתיק. אינך רדיואקטיבית בשום אופן לאחר ההליך, ואת יכולה לשהות לצד בני משפחתך וחברייך. את יכולה לאכול כרגיל ולהמשיך בפעילויות הרגילות שלך תוך כדי הטיפול. מקרים בהם לפנות למיון- במידה והנך מפתחת חום מעל 37.8 מעלות – במהלך 48 שעות לאחר הטיפול
- הנך חשה כאב שאינו מרפה עם משככי כאבים
- דימום – במידה והנך ממלאת פד לילה בשעתיים
- יש לך צריבה או דם בשתן יותר מ-24 שעות לאחר ההליך
- אין לך יציאות במשך 3-4 ימים לאחר ההליך
